Жизнь без предстательной железы

Андрей Каприн: «Не надо бояться аденомы простаты, с ней надо дружить» – МК

Жизнь без предстательной железы

Опухоль хочет жить, и она борется

«Всем мужчинам старше 45 лет надо сдавать анализ крови на ПСА»

— Андрей Дмитриевич, правда ли, что ежегодно аденому простаты диагностируют у 30 тысяч российских мужчин (даже у 25-летних). Насколько достоверна эта статистика?

— Статистика верна. Действительно, ежегодно у 30 тысяч российских мужчин обнаруживается аденома простаты. Правда и то, что среди онкологических заболеваний рак предстательной железы — одно из самых распространенных. Но, слава богу, в основном у мужчин после 60 лет.

Если находим рак у молодого мужчины, как правило, он не соответствует тем морфологическим тенденциям, которыми располагает рак предстательной железы.

То есть в основном это недифференцированный рак или саркома предстательной железы, а саркома может возникнуть в любом месте у человека, у молодого в том числе.

Но важно знать, что в предстательной железе могут развиваться разные болезни: это воспалительное состояние, увеличившийся ее объем (аденома, или доброкачественная гиперплазия) и рак. Вот эти 3 заболевания наиболее распространены.

— Тогда почему все мужчины так боятся аденомы простаты? И что надо делать, чтобы не пропустить это заболевание?

— Всех мужчин, которые обращаются с проблемами к урологам, надо тщательно обследовать.

Если у кого-то из пациентов уже есть воспаление предстательной железы, то, зная, что потом у него может развиться аденома, надо предложить сделать тест на определение уровня ПСА (простатспецифического антигена).

Это такой специфический белок в крови, который является показателем риска развития рака предстательной железы. Но это не самый чувствительный маркер: выброс этого белка (повышение ПСА) может давать и воспалительная предстательная железа, и аденома простаты при увеличении ткани.

Поэтому таких мужчин ультразвуковые диагносты осматривают еще и через прямую кишку специальным датчиком, который наиболее близко подходит к предстательной железе. Если они увидят там узел, то в сомнительных случаях нужно брать биопсию предстательной железы.

— Считается, что заболевание аденомой прогрессирует. Ваше мнение?

— Да, таких случаев фиксировать стали больше. Но не потому, что растет заболеваемость, просто улучшилась диагностика. С внедрением ПСА в сложных случаях мы стали брать так называемую фьюжен-биопсию предстательной железы (прицельную, под контролем МРТ).

Иногда это очень трудно сделать, особенно на начальных стадиях заболевания, когда опухоль еще буквально с горошину. Попробуй попади в нее, если не будет хорошего наведения.

Поэтому если участковый врач увидит, что у пациента увеличен показатель ПСА, он должен направить его в специализированную клинику, где есть возможность определить, рак ли это. Надо сказать, сегодня многие пожилые пациенты с т.н.

клинически незначимым раком предстательной железы доживают до своего естественного конца и умирают по другой причине. Иначе говоря, когда у пожилого мужчины на фоне низкого гормонального фона возникает рак предстательной железы, то это вовсе не значит, что данное заболевание опаснее для него, чем, например, ишемия головного мозга или сердца.

«У железистых органов самый опасный рак»

— Каковы вообще причины болезни предстательной железы? Ведь это крошечный орган (весит всего 15 г), а такой зловредный…

— Да, она маленькая, но иногда нам приходится удалять очень большие ее объемы, которые не влезают в стакан! Вообще все железистые органы зловредные. У женщин — это молочная железа, она тоже лидирует в онкологическом процессе. Детородный период, кормление грудью, старение — все это имеет значение для развития рака груди у женщин.

Щитовидная железа — тоже очень тонкая структура, и поэтому она реагирует на все. Все эти органы гормональные. Предстательная железа, к примеру, растет всю жизнь вместе с мужчиной. У всех железистых органов самый опасный рак.

Вообще железистая структура из-за сложности работы и не всегда знания причины развития заболевания остается одной из самых излюбленных мишеней для рака. 

— Аденома предстательной железы не злокачественная, но потом ведь она перерождается в злокачественную? Так?

— Как раз нет: доброкачественная гиперплазия (аденома) редко перерождается в злокачественную.

Дело в том, что в опухоли могут формироваться разные стволовые клетки: в одной доле — злокачественные, в другой может быть доброкачественный узел, который тоже очень похож на злокачественный.

Старые урологи говорили мужчинам: радуйтесь, у вас есть доброкачественная опухоль предстательной железы, значит, у вас никогда не разовьется рак. Увы, это не так. Он развивается самостоятельно, но в той части, где есть доброкачественная гиперплазия, он не разовьется.

— Каковы симптомы аденомы простаты, на что человеку следует обращать внимание?

— Как правило, все начинается с нарушения мочеиспускания: если человек спал, не просыпаясь, всю ночь, а потом стал 2–3 раза вскакивать, чтобы сходить в туалет, то в этом случае обязательно нужна консультация врача.

Когда аденома предстательной железы начинает расти, она перекрывает мочеиспускательный канал, и это одна из первых причин, которая подталкивают мужчину обращаться к врачу. Опухоль воздействует на шейку мочевого пузыря, как бы сужая ее. А мочевой пузырь как мышечный орган в это время начинает утолщаться и увеличиваться в размере.

Но он не может растягиваться бесконечно и вытолкнуть всю мочу, которая скопилась в нем (иногда — до 500 мл и более). Появляется так называемая ирритативная симптоматика, когда у мужчины учащаются позывы на мочеиспускание, а пописать он не может. Моча иногда идет по каплям и с болью.

Врачи окрестили это состояние ишурией парадокса, когда кажется, что мочевой пузырь переполнен, а вымочить эту жидкость невозможно. Ее остаток является серьезным «бульоном» для развития камней, а также бактерий (восходящим путем они могут попасть в верхние мочевые пути и вызывать патологии, вплоть до уросепсиса).

«Лечение радиоактивными препаратами позволяет сохранить мужчинам потенцию»

— Какие хирургические способы, на ваш взгляд, наиболее приемлемы, чтобы избавить мужчину от нечеловеческих мучений? Ведь не удалять такую аденому нельзя?

— Нет, не так. Есть огромное количество и хирургических, и консервативных методов лечения простаты. Если речь идет о доброкачественной опухоли, то достаточно убрать только растущую ткань, не удаляя всю железу.

Золотым стандартом медицины в этой области является трансуретральная резекция аденомы: в мочеиспускательный канал вводится специальная трубочка, которую видно на экране, и через мочевой канал удаляется и опухоль, и растущая часть предстательной железы.

Но при раке эта операция невозможна, так как нельзя оставлять часть ткани — она будет снова расти. Поэтому для онкоурологов суперважно поставить правильный диагноз.

Если врачу известно, что в простате есть рак, надо убирать всю железу. Для этого нужно обязательно взять биопсию, чтобы понять, так ли это. И если мужчина может перенести операцию (а она большая), то ее нужно делать.

Кстати, сегодня анестезиологи очень сильно продвинулись вперед в своей профессии, мы, как правило, не слышим от них возражений по поводу операции даже у людей преклонного возраста.

Но в то же время надо понимать, что эти операции сложные — нужно полное удаление предстательной железы, семенных пузырьков и всех лимфатических узлов, которые являются мишенью для метастазирования.

— Востребована ли сегодня брахитерапия? И насколько она безвредна, ведь речь идет о лечении рака путем облучения радиоактивными источниками…

— Брахитерапия — очень интересный метод, но он годится только на первой и второй стадиях рака простаты, когда опухоль расположена локально, не вышла за пределы органа. Более того, есть несколько причин, которые позволяют врачу отнести болезнь к высокой либо низкой степени риска рецидирования.

В совокупность показателей входят: размер опухоли, количество обнаруженных раковых узлов. Если это один узел — один прогноз; если два или три — другой; если опухоль или узел вышли за пределы органа — третий. Все эти совокупности врач должен учитывать. Одним пациентам, у кого процесс еще в начальной стадии, он предложит брахитерапию (лечение радиоактивными препаратами).

Другим, наоборот, откажет, когда совокупность факторов такова, что нужно удалять железу.

Так что брахитерапия хороша при локализованных начальных процессах рака. Мужчинам при этом можно сохранить еще и потенцию.

— С 2015 года радионуклидная диагностика и терапия включены в систему ОМС. К аденоме простаты это имеет отношение?

— Нет, это не касается аденомы. Радионуклидная диагностика нужна при раке предстательной железы: врачу важно понять, нет ли метастатического поражения костного скелета.

— Считается, что операции по удалению рака предстательной железы наиболее эффективны с помощью роботов. Так ли это?

— Я — за использование роботов при операциях: у хирургов есть маневр, позволяющий сделать и более тонкий шов, и более точный анастомоз (соединение между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом).

Но в плане абластики (предотвращения рецидива и метастазирования злокачественной опухоли) робот мне меньше нравится, чем открытый метод, — хирург в меньшей степени может контролировать лимфатические узлы, которые тоже надо удалять. Это первое.

Второе: роботы — американское детище, и они продвигают свою методику, в т.ч. из-за того, что она очень дорогая. Не каждой экономике страны под силу.

Но главное: наши хирурги не видят большой разницы в отдаленных результатах после операций с применением роботов, а иногда они бывают даже хуже. Такая информация публикуется в открытом доступе в зарубежной прессе.

Пока что нет оптимистичных результатов и по поводу сохранения мужской потенции после операций по удалению простаты с помощью робота.

— Правда ли, что в 70% случаев заболеваний аденомы простаты можно обойтись без операции? Тогда что предлагают врачи?

— Если опухоль доброкачественная, как правило, можно обойтись лекарственной терапией. Есть препараты, позволяющие затормозить рост железы и улучшить мочеиспускание за счет воздействия на шейку мочевого пузыря. Если злокачественная, то применяют хирургический метод, дистанционную лучевую терапию и брахитерапию.

А если опухоль уже дала метастазы, то пациенту назначают гормональные препараты, которые не позволяют развиваться раку. Но опухоль тоже хочет жить, и она борется. И наступает гормонорезистентный рак простаты, когда на лекарственную терапию опухоль отвечает нечувствительностью. И она начинает расти. Тогда вообще ее очень сложно контролировать.

Сейчас разрабатываются новые схемы воздействия на рак с помощью химиотерапии.

— Хотелось бы услышать ваши советы по поводу профилактики рака простаты.

— Когда чаще всего развивается рак? Назову три основные причины: при ожирении, когда мужчины съедают большое количество мясных и жирных продуктов; когда они мало двигаются — у них идет застой в венах в малом тазу и тормозится кровообращение; когда воспалительные заболевания простаты не лечатся и может образоваться доброкачественная или злокачественная опухоль. Профилактика — это если человек не затаивает симптом, а идет к урологу. 

— Смешно ли звучат такие народные средства профилактики рака, как семена тыквы, грецкие орехи, чистотел? 

— В 70-х годах больным с аденомой врачи рекомендовали препарат тыквеол на основе семян тыквы. Выпускали его поляки, югославы. Урологи любили это средство лечения аденомы — в тыкве большое количество полезных микроэлементов. Так что это не такой уж миф про семечки тыквы. Но, увы, протокола применения препаратов на их основе пока у нас нет.

Источник: //www.mk.ru/social/health/2016/08/25/andrey-kaprin-ne-nado-boyatsya-adenomy-prostaty-s-ney-nado-druzhit.html

Возможла ли половая жизнь без предстательной железы

Жизнь без предстательной железы

Согласно статистике трем из десяти мужчин, которые достигли пожилого возраста, проводится операция по удалению предстательной железы. И на это есть основательные причины. Все дело в том, что предпосылкой хирургического вмешательства является диагностированный рак предстательной железы.

После рака кожи данное заболевание идет следующим по распространенности среди сильной половины человечества. И, как обычно, своевременное хирургическое вмешательство позволяет избежать метастазирования на рядом расположенные органы.

Удаление предстательной железы также назначают в случае еще одного заболевания – аденомы простаты.

Этот недуг характеризуется следующими осложнениями:

  • выделением мочи с кровью;
  • острой задержкой мочи;
  • мочекаменной болезнью;
  • появлением различных инфекционных заболеваний мочевыводящих путей;
  • острой почечной недостаточностью.
  • В случае диагностирования острой формы аденомы или рака предстательной железы назначают хирургическое вмешательство, в результате чего выполняется частичное или полное удаление простаты.

О последствиях данной процедуры ходит очень много слухов. И зачастую они не радуют больных, что в результате заставляет их терпеть до последнего. В результате отсутствия своевременного диагностирования и вмешательства проблема становится еще более острой, нарушаются практически все функции мочеполовой системы.

Особенности проведения операции

Среди самых распространенных методов хирургического вмешательства при заболеваниях простаты или наличии рака можно выделить следующие три:

  • инцизия;
  • трансуретральная резекция простаты;
  • радикальная простатэктомия.

Инцизия заключается во введении через уретру хирургических инструментов и создании специального разреза.

За счет этого происходит расширение просвета, что избавляет от большого ряда симптомов заболевания предстательной железы.

К данному методу прибегают крайне редко, так как избежать частичного хирургического вмешательства можно медикаментозным путем. Лишь в некоторых случаях врачи приписывают инцизию больному.

Трансуретральная резекция проводится тоже через уретру. Только при выполнении данной операции иссекаются некоторые части предстательной железы. Трансуретральная резекция назначается в случае, когда простата имеет объем не более 80 мл.

Стоит отметить, что она выполняется довольно быстро. При удалении частей предстательной железы сразу производится и прижигание открытых сосудов для предотвращения кровотечения.

Ну а по окончанию операции на непродолжительное время в мочевой пузырь устанавливается катетер.

Радикальная простатэктомия (трансвезикальная аденомэктомия) – это полное удаление простаты. Данная процедура выполняется в открытом виде и в результате мужчина лишается железы. Операция чаще всего проводится транспузырной или позадилонной аденоэктомией.

В первом случае выполняется разрез мышечной ткани, стенки мочевого пузыря и извлекается железа. Позадилонная аденомэктомия в свою несет меньше травм по причине отсутствия разрезов и повреждений окружающих органов.

Чаще всего радикальная простатэктомия назначается при наличии рака, который не подлежит лечению химиотерапией.

Вышеперечисленные методы популярны благодаря своей эффективности. Сразу после операции пациент чувствует облегчение и все симптомы рака уходят. При этом эффект длится продолжительное время.

Но, прибегая к хирургическому лечению или удалению простаты, стоит обязательно знать, что данные процедуры чреваты наличием различных побочных эффектов, которые существенно усложняют жизнь мужчине.

О них далее и поговорим.

Побочные эффекты

В список побочных эффектов хирургического вмешательства при обнаружении рака или аденомы простаты можно выделить ряд самых часто встречаемых.

Таковыми являются:

  • открытые кровотечения;
  • водная интоксикация;
  • задержка или недержание мочи;
  • другие проблемы с мочеиспусканием;
  • воспаления в прооперированной области;
  • частичное или полное отсутствие семени при извержении.

Открытые кровотечения

Кровотечение является самым частым побочным эффектом при полном или частичном удалении простаты. Согласно статистическим данным оно наблюдается практически у каждого третьего.

Последствием является как закупорка мочевыводящих каналов кровяными сгустками, так и сильная кровопотеря.

 Причиной появления кровотечения может быть гемостаз, или отторжение струпа, который образовался в прооперированной области.

Водная интоксикация

Водная интоксикация тоже встречается довольно часто. Данный побочный эффект возникает при попадании в кровь жидкости, которой орошают уретру во время операции. Благодаря новым разработкам удается снизить вероятность водной интоксикации. Но, у каждого мужчины организм реагирует на жидкость по своему, что и усложняет процесс подбора.

Задержка или недержание мочи

После проведения операции по частичному или полному удалению рака предстательной железы очень часто наблюдаются нарушения процесса мочеиспускания у мужчин.

Задержка мочи появляется в случае закупорки каналов сгустками крови, по причине перестроения мышц или даже при банальной ошибке врача (что на данный момент считается нормальным). И это существенно усложняет жизнь мужчине. Отслеживается и устраняется эта проблема быстро и легко.

К послеоперационным нарушениям относят также и недержание мочи. Этот симптом проявляется чаще всего на ранних стадиях и является причиной нестабильной работы сфинктера. Как правило, недержание мочи проходит само по себе через несколько дней после операции.

За этот период мышцы приходят в тонус и восстанавливают свое положение. Если же признаки сохраняются, то применяются катетеры и урологические прокладки.

Другие проблемы с мочеиспусканием

Помимо недержания и задержки мочи, хоть и редко, но наблюдаются другие проблемы связанные с естественной потребностью выведения жидкости. В среднем частота их проявления находится в пределах от 2 до 10 процентов.

Как правило, врачи наблюдают жалобы на болезненное мочеиспускание, подтекание при нагрузке и т.д. Зачастую эти симптомы также проходят спустя несколько недель после операции.

Но, если проблема и дальше беспокоит пациента, то проводится повторное обследование, по результатам которого операцию могут провести еще раз.

Воспаления в прооперированной области

Стоит сказать, что воспалительные процессы после хирургического вмешательства появляются не только при операции на простате, но и в остальных случаях. Если верить статистике, от них страдает каждый пятый прооперированный.

 Симптомы воспалительных процессов проявляются уже на второй-третий день после операции. Они характеризуются повышением температуры, болезненными ощущениями и т.д. Лечатся воспалительные процессы антибиотиками.

Если же не устранить проблему полностью, то она может перейти в хроническую форму уретрита, орхита или цистита.

Частичное или полное отсутствие семени при извержении

В медицинских кругах отсутствие извержения спермы при оргазме называют ретроградной эякуляцией. Она встречается довольно часто и характеризуется частичным или полным забрасыванием спермы в мочевой пузырь.

 Ретроградная эякуляция является полностью безопасной для мужского организма. Все дело в том, что семя при оргазме забрасывается в мочевой пузырь, откуда выводится при первом же мочеиспускании.

 Естественно, ретроградная эякуляция может доставить проблемы тем мужчинам, которые хотят иметь детей. И здесь решить проблему сможет только специалист.

Влияние удаления простаты на сексуальные отношения

Для большинства мужчин этот вопрос при потребности в проведении операции является самым главным. И это понятно, так как слухов о последствиях на данный момент можно встретить очень много и все они являются неутешительными. Как правило, «эксперты» утверждают об отсутствии полноценной активной половой жизни. Но на практике это совсем не так.

Лишь у 4 из 100 человек наблюдается падение либидо и отсутствие эрекции. Это зачастую связано с личными переживаниями и физиологическими особенностями. Также частота отсутствия полноценной половой жизни после полного или частичного удаления простаты не превышает показатель такого же симптома при активном течении аденомы простаты.

Что говорят исследования

Занявшись проблемами мужчин, которые прошли процедуру частичного или полного удаления простаты ученые собрали группу из 443 человек. Они провели опрос и выяснили, что большая часть наблюдаемых положительно отзывается о результатах операции.

Естественно, не обошлось и без некоторых проблем. Например, лишь у 38% из наблюдаемых полностью исчезли проблемы. При этом из оставшихся 74% имели проблемы с подтеканием или задержкой мочи.

Но, они смогли легко приспособится к таким неудобствам и их жизнь практически не изменилась.

Если же коснуться проблемы половой жизни, то у всех наблюдаемых ситуация осталась стабильной, независимо от того, сколько времени прошло после операции. Так что даже прямые исследования показали, что удаление предстательной железы практически никак не влияет на сексуальную активность.

Стоит сказать, что для устранения проблем и полноценной реабилитации после операции на простате нужно обязательно следовать указаниям врача, выполнять специальные упражнения и не забывать об общем состоянии здоровья. Лишь максимальный контроль со своей стороны позволит забыть о проблемах с половой активностью и жить полноценно.

Источник: //kaklechitprostatit.ru/posledstviya/bez-predstatelnoj-zhelezy.html

Мужское здоровье. Как понять, что пора удалять аденому простаты, и сделать это без страха

Жизнь без предстательной железы

После 45 лет риск развития в организме мужчины аденомы простаты увеличивается — появлению доброкачественной опухоли способствуют гормональные перестройки. Мы разобрались в том, из-за чего возникает аденома предстательной железы, на какие симптомы стоит обратить внимание и какой способ удаления опухоли самый щадящий и безопасный.

Аденома предстательной железы — это доброкачественная опухоль. Она возникает из-за разрастания ткани предстательной железы и появления в ней опухолей или «узлов». Так как предстательная железа проходит рядом с мочеиспускательным каналом, при разрастании она сдавливает его, затрудняя мочеиспускание.

Причины возникновения — гормональные перестройки, происходящие в организме мужчины с возрастом: снижение уровня мужских половых гормонов (тестостерона), увеличение количества женских гормонов (эстрогенов). Риск заболеть аденомой простаты повышается после 40–50 лет. У молодых мужчин это заболевание встречается довольно редко.

Симптомы аденомы простаты:— учащенное мочеиспускание;— позывы на мочеиспускание в ночные часы;— ослабление напора струи, слабая, прерывистая струя мочи;— чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, мочеиспускание в два приема с интервалом 5–10 минут;— необходимость натуживания при мочеиспускании;

— при переполненном мочевом пузыре может иметь место недержание мочи.

Есть несколько стадий развития аденомы простаты — она развивается постепенно. На первой стадии болезни нарушения мочеиспускания минимальны. Отмечается небольшое его учащение (особенно ночью) и вялость струи мочи. Продолжительность первой стадии индивидуальна — от 1 года до 10–12 лет.

На второй стадии заболевания нарушения более выражены: струя мочи становится прерывистой, появляется необходимость натуживания и чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

В мочевом пузыре остается моча, что ведет к ее задержке в мочевыводящих путях и воспалению их слизистой. Появляется жжение при мочеиспускании, боли в надлобковой области и пояснице.

Вторая стадия практически всегда переходит в третью.

В третьей стадии болезни моча (ночью, а затем и днем) периодически или все время выделяется непроизвольно, что требует использования мочеприемника.

На третьей стадии аденомы в застойной моче активно развиваются бактерии, повреждая не только мочевой пузырь и предстательную железу, но и почки — возникает хронический пиелонефрит. В данной стадии часто встречается острая задержка мочи, и, чтобы хоть как-то справиться с этим, в мочевой пузырь приходится устанавливать трубку через стенку живота.

Потребность тужиться при мочеиспускании, чтобы струя мочи смогла преодолеть препятствие, приводит к возникновению паховых грыж, удаление которых требует хирургического вмешательства.

Обратиться к урологу желательно уже при появлении первых симптомов. Но если у пациента появились серьезные осложнения, после подтверждения диагноза врачи порекомендуют оперативное лечение. Один из самых современных и щадящих для организма способов удаления аденомы простаты — это трансуретральная резекция аденомы предстательной железы (ТУР).

У этой операции есть несколько преимуществ. Во-первых, удаление опухоли происходит без разрезов: через мочеиспускательный канал вводится специальный инструмент — резектоскоп.

Он позволяет с миллиметровой точностью срезать аденоматозные узлы. После операции пациент уходит домой через несколько дней.

Важно, что во время операции ТУР удаляется не простата, а только опухоль (аденома), сам орган остается.

Операция ТУР проводится под общим обезболиванием. Вид анестезии выбирает врач-анестезиолог в зависимости от состояния пациента. В основном применяется эпидуральная анестезия.

При этом виде обезболивания пропадет болевая чувствительность, но всю операцию пациент находится в сознании. Бывают случаи, когда пациенту данный вид обезболивания противопоказан.

Тогда применяется эндотрахеальный наркоз.

После операции в мочевой пузырь будет установлен катетер (на 2–3 дня). Обычно первые сутки пациент проводит в палате реанимации. Когда состояние нормализуется, пациента переводят в обычную палату. После операции проводится антибактериальная, кровоостанавливающая и противовоспалительная терапия.

Так как операция никак не затрагивается мочевой пузырь и не нарушается его целостность, после процедуры быстро восстанавливается нормальное мочеиспускание.

Операция при аденоме простаты показана далеко не всем пациентам. Выбрать метод лечения может только врач после тщательного обследования пациента. Вместо операции может быть назначена термотерапия (лечение аденомы простаты за один сеанс без операции на специальном аппарате), медикаментозное или физиотерапевтическое лечение. Главное — вовремя обратиться к врачу и не заниматься самолечением.

При обнаружении симптомов аденомы простаты обратитесь за консультацией к специалисту. В Краснодаре находятся две клиники 
«Уро-Про»:— ул. 40 лет Победы, 108;— ул. Яна Полуяна, 51.

Запись на прием ведется по телефонам:

+7 (861) 252-68-68+7 (918) 252-68-68

Клиника «Уро-Про» также есть в Сочи: 

— ул. Параллельная, 9 (литер 5)

телефон: +7 (862) 266-00-72

Источник: //e.yuga.ru/health/80.html

Help.Doctor.Ru
Добавить комментарий